치료 기록과 인계

치료 기록의 목적은 긴 글을 남기는 것이 아니라, 원장 지시대로 시행한 내용과 오늘의 변화를 다음 진료·상담에서 쉽게 비교하도록 만드는 것입니다. 도수치료 관리급여 환자라면 기록 자체가 청구 근거가 되므로 필수 항목을 빠뜨리지 않는 것이 중요합니다.

대상 역할

치료사, 간호사

시작 위치

로그인하면 첫 문장이 "원장 지시로 넘어온 환자 2명, 다음은 홍길동님입니다."처럼 지금 치료 차례를 말하고 홍길동 치료 준비 칩이 붙습니다. 원장이 치료실로 보내는 순간 새로고침 없이 첫 화면·알림·왼쪽 오늘 보드의 치료 대기 줄에 나타납니다. "지금 내가 할 치료 뭐야?", "치료 대기 환자 누구야?"라고 물어도 같습니다.

환자 목록과 기록 폼을 화면으로 보려면 "오늘 진료 기록 열어줘"라고 말합니다. 첫 줄이 "지금 원장 지시로 넘어온 환자 2명입니다."처럼 오늘 상황을 말하고, 다음 환자 버튼이 다음으로 기록할 환자를 골라 줍니다. 목록은 원장 지시 → 오늘 내원했지만 기록 전 → 나머지 담당 환자 → 완료 순이며, 담당 치료사가 아직 없는 원장 지시 환자도 보입니다.

치료 전에 확인할 것

"홍길동 치료 전에 원장 지시와 주의할 점 정리해줘"라고 말하면 원장 지시, 주의·확인 사항, 통증 추이, 기록 안내 네 줄로 정리됩니다. "홍길동 지난 치료 이력 보여줘"는 이전 회차의 통증 점수, 부위, 시행 내용, 반응과 진행 중인 치료 여정·회차를 정리합니다.

화면에서는 환자를 고르면 원장 지시 · 오늘 치료 패널이 네 칸으로 보입니다.

기록은 세 가지 방법이 있습니다

치료 기록 패드 — 누르면 문장이 됩니다

"홍길동 치료 끝났어", "기록할게"라고만 말하면 되묻지 않고 대화 안에 치료 기록 패드가 열립니다.

• 인체도가 앞·뒤 나란히 보이고(좌·우는 환자 기준), 부위를 누르거나 빠른 부위 칩에서 고릅니다.
• 치료 종류(도수·운동·물리·체외충격파·전정), 시행 기법(도수만), 소요 시간, 치료 전 통증과 치료 후 통증 0~10 눈금, 환자 반응을 누릅니다. 원장 지시가 있으면 종류·시간·부위가 "지시대로 채움 · 다르게 했으면 눌러서 바꾸세요"로 미리 들어갑니다.
• 값이 바뀔 때마다 입력창에 "홍길동 도수치료 20분, 허리·좌측 어깨, 관절가동술, 통증 6→3, 호전" 문장이 만들어집니다. 덧붙일 말은 그대로 남습니다.
• 기능 평가·특이사항(통증 측정 조건, 관절가동범위·기능 변화, 이상반응, 교육·다음 계획)은 펼쳐서 실제 확인한 값만 적습니다. 측정하지 않은 값은 비워 둡니다.
• 확인한 뒤 기록을 요청하면 치료 회차를 기록할까요? 승인 카드가 뜨고, 승인하면 회차가 저장됩니다.

한 문장으로 기록합니다

값을 다 알고 있으면 "박정민 3회차 도수 20분, 통증 7에서 4, 호전, 특이사항 없음"이라고 말합니다. 승인 카드가 뜨고, 승인하면 회차가 기록됩니다.

• 치료 종류는 꼭 말하고, 나머지는 말한 것만 기록됩니다. 없는 값은 추측으로 채우지 않습니다.
• 원장이 봐야 할 회차라면 "원장 확인 요청"을 덧붙입니다. 원장 확인 대기로 전달됩니다.
• 잘못 적었으면 "4회차 35분으로 고쳐줘", "4회차 시행부위 허리 추가"로 고칩니다. 치료사·간호사는 자기가 남긴 회차만 고칠 수 있습니다.
• 마이크 버튼으로 말해도 같습니다.

관리급여 회차는 화면에서 세 단계로 기록합니다

병원별 치료 기준의 추천 처방과 코드별 필수 입력이 붙는 회차는 오늘 진료 기록 화면에서 기록합니다. 세 단계면 끝납니다.

1. 치료 전 상태: 통증 부위와 치료 전 통증 점수만 남기면 됩니다. 근긴장·가동범위·압통·기능 제한은 상태 자세히를 펼칠 때만 나옵니다.
2. 오늘 치료: 병원별 치료 기준에 따라 오늘 처방과 상병, 차팅 문장이 이미 채워져 있습니다. 프로그램은 G25 · 요추처럼 코스와 부위로 표시되고, 회차는 병원에 등록된 회차표(2A 같은 보조 회차 포함)를 따릅니다. 시행 시간과 코드별 필수 입력(관리도수 기법, 운동 종류, 충격파 타수)만 확인합니다. 다르게 시행했다면 추천과 다르게 시행을 눌러 고치고, 추천 구성으로 되돌리기로 원래대로 돌아갑니다.
3. 치료 후 상태·저장: 치료 후 통증 점수와 변화·반응을 한 번만 고르면 오늘 처방 전체에 같이 기록됩니다. 환자 반응과 다음 담당자가 알아야 할 내용을 남기고 저장합니다.

말로 채우기: 음성으로 기록 시작을 누르고 오늘 한 치료를 말하면 항목별 초안이 만들어집니다. 말하지 않은 항목은 비워 두며, 값을 확인한 뒤 기록 폼에 반영을 누르고 마지막에 저장 버튼을 눌러야 실제로 저장됩니다.

자동으로 채워지지 않을 때는 안내 문구가 원인과 푸는 사람을 알려줍니다.

기록하면 결과가 바로 보입니다

대화로 기록하면 카드에 자동으로 함께 처리 목록이 남습니다. 치료 전후 통증, 관리급여 필수 항목(처방자·시행자·기법·부위·시간) 채움, 원장 확인 알림 또는 "원장 확인 없이 다음 회차로 진행", 코스 회차 반영, 그리고 원장이 치료 대기로 넘긴 환자라면 오늘 흐름 완료 처리 · 치료 대기에서 내려감까지 보입니다. 이어서 EMR 문장 받기 칩이 첫째로 붙습니다.

화면에서 저장하면 치료 기록 저장 완료 화면이 나타나 오늘 기록이 어떻게 처리됐는지 알려줍니다. 치료 전후 통증 점수 변화(VAS 6 → 3)가 함께 표시됩니다.

저장된 회차는 환자의 진행 중 치료 여정에 자동으로 연결되며, 저장만으로 환자에게 메시지가 자동 발송되지는 않습니다.

원장 확인은 필요한 회차에만 붙습니다

평상 회차는 저장과 동시에 확정되고, 아래 신호 중 하나라도 있을 때만 원장 확인 대기로 전달됩니다.

1. 치료사가 원장 확인을 요청한 경우
2. 금기 또는 주의 사항을 입력한 경우
3. 환자 반응을 악화로 기록한 경우
4. 치료 후 통증 점수가 치료 전보다 높아진 경우
5. 추천과 다르게 시행해 저장한 경우
6. 병원 치료 기준에서 원장 확인 회차로 지정된 회차

전달 시에는 치료 후 VAS 증가 (4→6)처럼 사유가 구체적으로 남고, 회차 요약·확인 포인트가 정리된 치료 회차 브리핑과 치료사의 관찰문이 함께 원장 알림에 치료 기록 확인 요청으로 도착합니다. 원장은 "확인 대기 회차 있어?"로 목록을 보고 "박정민 3회차 확인했어"라고 말하거나 진료실 화면에서 확인을 마칩니다. 확인 대기 회차가 있는 환자는 후속 연락·자동 발송 대상에서 잠시 제외되며, 확인이 끝나면 즉시 해제됩니다. 원장이 확인을 마치면 그 회차를 기록한 치료사에게 알림이 돌아오므로, 확인됐는지 따로 물어볼 필요가 없습니다.

원장에게 완료 보고가 전달되지 않았다는 안내를 받았다면 "치료 완료 보고 다시 보내줘"라고 말합니다. 같은 보고를 다시 전달합니다.

기록하면 흐름이 데스크로 넘어갑니다

원장이 치료 대기로 넘긴 환자의 기록을 저장하면 오늘 흐름이 완료로 바뀌고 다음은 데스크의 귀가 전 확인입니다. 바로 이어갈 수 있는 행동은 다음과 같습니다.

• 다음 환자: "다음 환자"라고 말하거나 첫 화면·오늘 보드의 치료 대기 줄을 누릅니다.
• EMR 옮겨 적기: "방금 기록 EMR에 붙여 넣을 문장으로 줘"라고 말하면 저장된 회차가 항목별 복사 버튼이 붙은 복사 카드로 나옵니다. 문장을 새로 쓰지 않고 저장된 원문만 모읍니다.
• 재진 예약: "박정민 3일 뒤 오후 3시 재진 잡아줘"라고 말하면 그 자리에서 예약이 잡히고 안내가 자동으로 등록됩니다. 날짜 없이 말하면 후보(최대 3개)를 제안합니다. 재진 예약과 자동 안내
• 치료 효과 보기: "박정민 좋아지고 있어?"라고 물으면 통증 변화·효과 판정·주의 신호·원장이 결정할 것 네 줄로 답합니다. 2회차 이상이면 화면의 저장 결과에도 표시됩니다.
• 전달 메모·동료 부탁: "박정민 메모에 '다음 회차 전 스트레칭 확인' 적어줘"라고 말하거나, "원장님께 3회차 기록했다고 전해줘"로 소통 방에 전달합니다.

인계 보드 — "인계할 거 있어?"

간호사·치료사·원장은 "인계할 거 있어?", "다음 근무자한테 넘길 거", "주의할 환자 누구야?"라고 물으면 인계 보드 카드를 받습니다. 원장 주의사항과 계획, 치료사 최근 메모, 열린 검사, 통증 7 이상, 오늘 도착 기준으로 오래 기다린 환자가 먼저 볼 순서로 정리되고, 카드마다 간호사가 지금 할 일과 멈춘 환자의 다음 움직임("흐름 멈춤 · 귀가 확인")이 붙습니다. 직원끼리 주고받은 소통 방 메시지와는 다릅니다.

화면으로 보려면 "환자 전달 메모 열어줘"라고 말합니다. 첫 줄이 "먼저 볼 환자 4명입니다. 다음은 ○○님 (주의사항 · 통증 높음)."처럼 지금 가장 먼저 볼 환자와 이유를 말합니다.

• 주의사항, 검사 필요, 통증 7 이상, 45분 이상 대기 환자가 위로 올라오고, 그다음 진행 중 → 완료 순입니다.
• 카드마다 환자가 지금 어디에 있는지와 간호사가 지금 할 일(검사 지시 → 검사실로 안내하고 검사 큐에 올랐는지 확인, 치료 대기 → 치료실로 안내하고 주의사항 전달)이 한 줄로 붙습니다.
• 메모는 간호사와 치료사가 기록하고, 원장·의사는 같은 화면을 열람합니다.
• 카드의 인계 메모를 누르고 적은 뒤 전달을 누르면 받는 사람에게 알림이 갑니다. 원장도 같은 버튼으로 전달할 수 있습니다.

완료 기준

• 오늘 회차의 통증, 부위, 시행 내용, 시행 시간이 저장되었습니다.
• 원장 지시와 실제 시행 내용이 일치하거나, 다른 경우 원장 확인으로 전달되었습니다.
• 환자 흐름이 완료로 넘어가 데스크가 귀가 전 확인과 다음 예약을 처리할 수 있습니다.

기록 품질 체크

• 다른 환자의 기록에 입력하지 않았는가 — 카드의 환자 이름을 확인합니다
• 원장 지시와 추천 처방을 확인했고, 실제 시행한 내용과 기록이 일치하는가
• 초안을 그대로 두지 않고 오늘 값을 확인했는가
• 관리급여 환자라면 처방자·시행자, 기법, 부위, 시행 시간, 효과평가가 모두 채워졌는가 — 월말에는 "이번 달 도수치료 받은 환자들 제출용으로 정리해줘"로 고시 6항목 기준 빈칸을 한 번에 점검합니다. 관리급여 방어 현황
• 다음 담당자가 "그래서 무엇을 해야 하는지" 이해할 수 있는가

다음 단계: 재진 예약과 자동 안내